女川町木造住宅耐震診断助成事業申込書

年　　月　　日　　

　　　女川町長　あて

（郵便番号：　　　―　　　）　　　　　　　　　　
〔住所〕　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申込者　　　　　　　　　　　　　　　　
〔電話〕（）　　　 ―　　　　 　
　　女川町木造住宅耐震診断助成事業実施要綱第４条の規定に基づき、下記の住宅について耐震診断士の派遣を申し込みます。
対象住宅の概要	所在地		
	用途	専用住宅 ／ 併用住宅（併用用途：　　　　　　　　　）	
	構造／階数	木造在来軸組構法 ／ 枠組壁構法 ／ それ以外　
平屋 ／ ２階 ／ ３階 ／ それ以外	
	床面積	１階：　　㎡　 ２階：　　㎡　 ３階：　　㎡　 地下：　　㎡
合計：　　㎡	
	建築着工時期
〔建築確認年月〕	　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　頃（新築時） 
〔　　　　　　　年　　月　　日（新築時） ／ 不明〕	
	耐震診断の履歴	今回が初めて／本事業の診断歴あり／他（　　　）の診断歴あり	
派遣を避けて欲しい曜日	月曜　／　火曜　／　水曜　／　木曜　／　金曜	
派遣を避けて欲しいその他の日		
調査を避けて欲しい時間帯	　午前中　／　午　後	
【備考】	
整理番号	―	審査欄		
　　上記【備考】欄には、
　　(１)　上記建物において増築・修繕・模様替・用途変更などがあった場合、その内容及び時期
　　(２)　上記建物が現在空き家の場合、その旨及び使用開始予定時期
　　(３)　本年度に上記とは別の住宅もこの派遣事業を希望する場合、その旨及び申し込み時期などを記載してください。

　（添付書類）
　　・女川町木造住宅耐震診断士派遣事業による耐震診断（簡易耐震診断）を受けたことが　ある住宅については、その結果通知書の写し
　　・その他町長が必要と認める書類