年　　月　　日　　

　　　女川町長　　　　　様

占用者　住　　　　所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　
ＴＥＬ　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり工事が完了したので届け出ます。

記

　１　承認（許可）年月日　　　　　　　　年　　月　　日
　２　　　　　女川町（　　）指令第　　　号
　３　
　４　
　５　工　　　　　　　期　　　　着　工　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　完　了　　　　年　　月　　日
　６　　　　　　　　　年　　月　　日