誓　　　　　　約　　　　　　書
　　指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第25条の３第１項第３号イからホまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。
令和 　 年　　月　　日　　
申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　女川町長　須　田　善　明　様
　（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。